📋 Seria: EMG Kończyn Górnych (artykuły 1–8)
Art. 1: Metodologia • Art. 2: N. pośrodkowy • Art. 3: N. łokciowy • Art. 4: Interpretacja
Art. 5: CTS • Art. 6: N. łokciowy • Art. 7: Radikulopatie szyjne
Art. 8: Pleksopatie i polineuropatie ← jesteś tutaj
Art. 1: Metodologia • Art. 2: N. pośrodkowy • Art. 3: N. łokciowy • Art. 4: Interpretacja
Art. 5: CTS • Art. 6: N. łokciowy • Art. 7: Radikulopatie szyjne
Art. 8: Pleksopatie i polineuropatie ← jesteś tutaj
1. Anatomia splotu ramiennego — podstawa lokalizacji
SCHEMAT SPLOTU RAMIENNEGO (plexus brachialis)
Korzenie: C5 C6 C7 C8 T1
│ │ │ │ │
Pnie: ├──── GÓRNY (superior) ─┤ C5+C6
(trunci) │ ŚRODKOWY ─────────── C7
└──── DOLNY (inferior) ─── C8+T1
│
Pęczki: ┌────┼────┐
(fasciculi) BOC. TYL. PRZYŚR.
C5-C7 C5-T1 C8-T1
│ │ │
Nerwy N.pośr ├──── N.łokciowy
terminalne: (część) │ N.pośr.(część)
N.mięś.-skór. N.pachowy
N.promieniowy N.skórny przyr.
LOKALIZACJA USZKODZEŃ:
Przedzwojowe (proksym. od DRG): Horner, SNAP prawidłowy
Pozazwojowe (dystalne od DRG): SNAP patologiczny
Pień górny (C5/C6): deltoid, biceps, supraspinatus
Pień dolny (C8/T1): mm. ręki, oszczędzone mm. ramienia
Pęczek boczny: n. pośrodkowy (część mot.) + n. mięś.-skór.
Pęczek przyśrodkowy: n. łokciowy + n. pośrodkowy (część)
2. Przypadek 1 — Neuralgiczna Amyotrofia (Parsonage-Turner)
👤 Przypadek 1: Mężczyzna, 38 lat — nagły ból barku po szczepieniu
Wywiad: 3 dni po szczepieniu przeciw grypie — nagły, silny ból barku i ramienia prawego (VAS 9/10), niereagujący na NLPZ. Po 1 tygodniu ból zaczął ustępować, ale pojawiło się wyraźne osłabienie — niemożność uniesienia ramienia ponad głowę. Skrzydłowatość łopatki. Badanie MRI splotu: wzmocnienie kontrastowe kilku pni i nerwów — obraz zapalenia.
Badanie kliniczne: Wyraźna scapula alata (skrzydłowatość) prawa — osłabienie serratus anterior. Deltoid 3/5. Biceps 3/5. Supraspinatus i infraspinatus 4/5. Czucie prawidłowe. Odruch bicepsa ↓ P.
Wyniki EMG — Neuralgiczna Amyotrofia
| Parametr / Badanie | Prawa | Lewa | Ocena |
|---|---|---|---|
| SNAP n. pośrodkowy palec II | 9 µV (↓) | 26 µV | Obniżony — aksonopatiä |
| SNAP n. łokciowy palec V | 18 µV | 20 µV | Norma |
| SNAP n. promieniowy (SRN) | 7 µV (↓) | 22 µV | Obniżony — aksonopatiä |
| SNAP n. skórny boczny przeds. | 5 µV (↓) | 14 µV | Obniżony — pień górny! |
| CMAP APB n. pośrodkowy (mV) | 2,8 | 7,6 | Obniżona |
| CMAP ADM n. łokciowy (mV) | 7,8 | 8,2 | Norma |
| MCV n. pośrodkowy | 52 m/s | 54 m/s | Norma (aksonal, nie demielin.) |
| MCV n. promieniowy | 55 m/s | 58 m/s | Norma |
| EMG: Deltoid P | Fib +++, PDP ++, MUP neurogeniczne — zanik rekrutacji | Norma | Ciężka denerwacja — n. pachowy |
| EMG: Biceps P | Fib ++, MUP neurogeniczne | Norma | Denerwacja — n. mięśniowo-skórny |
| EMG: Supraspinatus P | Fib ++ | Norma | Denerwacja — n. nadłopatkowy |
| EMG: Serratus anterior P | Fib +++, prawie brak MUP | Norma | Ciężka denerwacja — n. piersiowy długi |
| EMG: FCR, EDC, ADM P | Norma | Norma | Norma — bez zajęcia dolnego pnia |
| EMG: mm. przykręgosłupowe | Norma | Norma | Norma — wyklucza radikulopatię! |
Wniosek EMG — Przypadek 1: Obraz zgodny z neuralgiczną amyotrofią (Parsonage-Turner syndrome) po stronie prawej. Aksonalna pleksopatia górna (pień górny C5/C6 i izolowane nerwy: n. pachowy, n. piersiowy długi, n. nadłopatkowy, n. mięśniowo-skórny). SNAP obniżone (pozazwojowe uszkodzenie), prawidłowe mm. przykręgosłupowe (wyklucza radikulopatię), wielonerwowy wzorzec niezgodny z jednym nerwem ani korzeniem. Rokowanie: 80–90% pacjentów odzyskuje funkcję w ciągu 2–3 lat, ale reinerwacja jest powolna.
3. Przypadek 2 — Polineuropatia Cukrzycowa (DPN)
👤 Przypadek 2: Kobieta, 64 lata, cukrzyca t.2 od 18 lat, HbA1c 9,1%
Wywiad: Wieloletnie drętwienie i pieczenie dłoni i stóp, nasilające się w nocy. Symetryczne. Ostatnio dołączyło osłabienie chwytu. Neguje alkohol. Leki: metformina, insulina, statyna.
Badanie kliniczne: Czucie wibracji zaburzone (128 Hz stroik) na kostkach i nadgarstkach obustronie. Brak odruchu Achillesa obustronnie. Czucie dotyku minimalnie zaburzone na palcach rąk i stóp.
Wyniki ENG — Polineuropatia cukrzycowa (wzorzec dystalny, symetryczny)
| Nerw / Parametr | Prawa | Lewa | Norma | Ocena |
|---|---|---|---|---|
| N. pośrodkowy — SNAP palec II (µV) | 8 | 9 | ≥15 | Obniżony obustronnie |
| N. pośrodkowy — SCV (m/s) | 44 | 43 | ≥50 | Zwolniona obustronnie |
| N. pośrodkowy — DML (ms) | 4,6 | 4,7 | ≤4,4 | Wydłużona — uwaga: CTS vs DPN? |
| N. pośrodkowy — MCV (m/s) | 46 | 45 | ≥49 | Zwolniona obustronnie |
| N. łokciowy — SNAP palec V (µV) | 6 | 7 | ≥10 | Obniżony obustronnie |
| N. łokciowy — MCV przez łokieć (m/s) | 47 | 46 | ≥50 | Zwolniona — symetrycznie! |
| N. promieniowy — SNAP SRN (µV) | 9 | 8 | ≥10 | Obniżony obustronnie |
| N. pośrodkowy — CMAP APB (mV) | 4,2 | 4,0 | ≥4,0 | Granicznie obniżone |
| N. łokciowy — CMAP ADM (mV) | 3,8 | 4,1 | ≥6,0 | Obniżone obustronnie |
| Test por. pośr./łokcio. (ms) | 0,2 | 0,3 | ≤0,4 | Norma — różnica symetryczna, brak CTS! |
| Fala F n. pośrodkowy (ms) | 35 | 36 | ≤31 | Wydłużone obustronnie |
| EMG igłowe APB, ADM | Fibrylacje +, MUP neurogeniczne obustronne, symetryczne | Denerw. dystalna | ||
⚠️ DPN a CTS — jak odróżnić, gdy DML wydłużona obustronnie?
- DPN: Wydłużona DML obustronnie symetrycznie + MCV n. łokciowego też zwolniona (wielonerwowa) + SNAP łokciowy i promieniowy też obniżone
- CTS na tle DPN: Nieproporcjonalnie duże wydłużenie DML n. pośrodkowego vs MCV; test porównawczy pośrodkowy/łokciowy patologiczny (>0,4 ms) — wskazuje na dodatkowy ucisk
- W tym przypadku: MCV łokciowego też zwolnione + test porównawczy prawidłowy = DPN bez nałożonego CTS
Wniosek EMG — Przypadek 2: Symetryczna, dystalna, mieszana (aksonal + demielinizacja lekka) polineuropatia czuciowo-ruchowa kończyn górnych. Wzorzec i symetria odpowiadają neuropatii cukrzycowej (DPN). Obniżone SNAP, zwolnione MCV we wszystkich badanych nerwach, obustronnie i proporcjonalnie. Brak asymetrii testu porównawczego wyklucza towarzyszący CTS. Zalecane: pilne wyrównanie glikemii, konsultacja diabetologiczna, ocena neuropatii w kończynach dolnych.
4. Przypadek 3 — CIDP (Przewlekła Zapalna Polineuropatia Demielinizacyjna)
👤 Przypadek 3: Mężczyzna, 52 lata — postępujące osłabienie obu kończyn górnych przez 8 miesięcy
Wywiad: Narastające symetryczne osłabienie rąk i ramion przez ostatnie 8 miesięcy. Trudności ze wchodzeniem po schodach (kończyny dolne też zajęte). Drętwienie palców obu rąk. Brak cukrzycy, alkoholu, toksyn. Badania: białko CSF 1,8 g/L (norma <0,45), brak pleocytozy.
Badanie kliniczne: Siła dystalnie i proksymalnie 3–4/5 MRC kończyn górnych i dolnych. Arefleksja generalna. Czucie wibracji wyraźnie zaburzone na obu rękach i stopach.
Wyniki ENG — CIDP (wzorzec demielinizacyjny wieloogniskowy)
| Nerw / Parametr | Prawa | Lewa | Norma | Ocena |
|---|---|---|---|---|
| N. pośrodkowy — DML (ms) | 7,2 | 6,8 | ≤4,4 | ZNACZNIE WYDŁUŻONA (>130% normy) |
| N. pośrodkowy — CMAP (mV) | 2,1 | 2,4 | ≥4,0 | Obniżona (wtórna do demielin.) |
| N. pośrodkowy — MCV (m/s) | 28 | 30 | ≥49 | KRYTYCZNIE ZWOLNIONA (<38 m/s!) |
| N. pośrodkowy — Temporal dispersion | Tak — CMAP łokieć vs nadgarstek poszerzony >30% | Tak | Brak | DEMIELINIZACJA |
| N. pośrodkowy — SNAP palec II (µV) | brak | brak | ≥15 | Nieobecny |
| N. łokciowy — DML (ms) | 6,1 | 5,8 | ≤3,3 | ZNACZNIE WYDŁUŻONA |
| N. łokciowy — MCV przez łokieć (m/s) | 24 | 26 | ≥50 | KRYTYCZNIE ZWOLNIONA |
| N. łokciowy — SNAP palec V | brak | brak | ≥10 | Nieobecny |
| N. promieniowy — MCV (m/s) | 31 | 33 | ≥50 | KRYTYCZNIE ZWOLNIONA |
| Fala F n. pośrodkowy | brak | brak | ≤31 | BRAK — blok proksymalny |
| Fala F n. łokciowy | brak | brak | ≤32 | BRAK |
| EMG igłowe APB, ADM | Brak fibrylacji! MUP — prawidłowe lub nieznacznie neurogeniczne | Bez czynnej denerwacji — demielinizacja dominuje | ||
Kryteria elektrofizjologiczne CIDP (wg EFNS/PNS 2010)
Rozpoznanie CIDP wymaga spełnienia kryteriów demielinizacji w co najmniej jednym nerwie ruchowym w każdej z dwóch kończyn:
- MCV <70% dolnej granicy normy (np. <34 m/s dla MCV normy ≥49 m/s) — lub
- DML >130% górnej granicy normy (np. >5,7 ms dla DML normy ≤4,4 ms) — lub
- Brak fal F lub minimalny F-wave >130% normy — lub
- Temporal dispersion CMAP >30% (poszerzenie czasu trwania CMAP przy proksymalnej stymulacji)
W przypadku 3 spełnione kryteria w N. pośrodkowym i łokciowym obustronnie — pełne kryteria CIDP.
Wniosek EMG — Przypadek 3: Demielinizacyjna polineuropatia czuciowo-ruchowa, spełniająca elektrofizjologiczne kryteria CIDP (wg EFNS/PNS 2010). MCV wielokrotnie poniżej 70% dolnej normy, DML powyżej 130% górnej normy, brak fal F, temporal dispersion — w co najmniej 3 nerwach obustronnie. Brak aktywnej denerwacji wskazuje na dominującą demielinizację bez istotnej aksonoptii wtórnej (wczesna faza lub dobra remielinizacja między zaostrzeniami). Pilna kwalifikacja do leczenia immunosupresyjnego (IVIG, glikokortykosteroidy, plazmafereza).
5. Przypadek 4 — Neuropatia Wieloogniskowa z Blokiem Przewodzenia (MMN)
👤 Przypadek 4: Mężczyzna, 44 lata — postępujące osłabienie rąk bez zaburzeń czucia
Wywiad: Od 2 lat asymetryczne osłabienie — najpierw prawa ręka (osłabienie wyprostu palców), następnie lewa (słaby chwyt). Bez bólu, bez drętwienia! Młody, aktywny zawodowo. Wykluczono ALS klinicznie (brak objawów górnego neuronu ruchowego). Przeciwciała anty-GM1 (+).
Badanie kliniczne: Wyraźne osłabienie wyprostu palców prawej ręki (4/5 EDC) i intrinsic ręki lewej (ADM 3/5). Czucie zupełnie prawidłowe.
Wyniki ENG — MMN (blok przewodzenia ruchowego)
| Badanie | Wynik | Ocena |
|---|---|---|
| SNAP n. pośrodkowy, łokciowy, promieniowy — obustronnie | Wszystkie prawidłowe (amplitudy i SCV w normie) | NORMA — izolowane zajęcie ruchowe! |
| CMAP ADM lewa (stymulacja nadgarstek) | 3,1 mV | Obniżona |
| CMAP ADM lewa (stymulacja poniżej łokcia) | 3,0 mV | Bez zmiany |
| CMAP ADM lewa (stymulacja powyżej łokcia) | 1,2 mV ← SPADEK >50%! | BLOK PRZEWODZENIA przez łokieć! |
| MCV przez łokieć (m/s) | 52 m/s | Prawidłowa — blok bez demielin. segmentalnej! |
| CMAP EDC prawa (nadgarstek vs ramię) | Spadek CMAP 60% przy stymulacji proksymalnej | BLOK PRZEWODZENIA na innym nerwie! |
| Fale F n. łokciowy | Obniżona persistence (40%) | Blok proksymalny |
| EMG igłowe ADM, FDI, EDC | Zmniejszona rekrutacja MUP (wynikając z bloku), bez fibrylacji | Blok — nie aksonopatiä |
BLOK PRZEWODZENIA — DEFINICJA I PROFIL W MMN
Stymulacja NADGARSTEK → ADM: CMAP = 3,1 mV ┐
Stymulacja PON. ŁOKCIA → ADM: CMAP = 3,0 mV │ brak spadku
Stymulacja POW. ŁOKCIA → ADM: CMAP = 1,2 mV │ ← BLOK!
┘
Spadek amplitudy: (3,0-1,2)/3,0 = 60% > 50% = DEFINITYWNY BLOK
MCV przez łokieć: 52 m/s → PRAWIDŁOWA!
BLOK PRZEWODZENIA w MMN:
→ Asymetryczny (różne miejsca w różnych nerwach)
→ Czysto ruchowy (SNAP prawidłowe!)
→ MCV może być prawidłowa (blok ≠ spowolnienie)
→ Anty-GM1(+) u 50-80% pacjentów
→ Reaguje na IVIG (w przeciwieństwie do ALS!)
Wniosek EMG — Przypadek 4: Neuropatia wieloogniskowa z blokiem przewodzenia (MMN). Czysto ruchowe bloki przewodzenia w n. łokciowym lewym (przez łokieć, >50%) i n. promieniowym prawym (gałąź do EDC). Prawidłowe SNAP we wszystkich nerwach wskazują na selektywne zajęcie włókien ruchowych. Wzorzec asymetryczny. Anty-GM1(+) w surowicy. Różnicowanie z ALS kluczowe: EMG bez rozsianych fibrylacji przykręgosłupowych, brak objawów UMN. Zalecane leczenie IVIG.
6. Wzorce EMG w najważniejszych chorobach — tabela syntetyczna
| Choroba | SNAP | CMAP | MCV | EMG igłowe | Cecha szczególna |
|---|---|---|---|---|---|
| Parsonage-Turner | ↓ obniżony (pozazwojowe) | ↓ obniżona | Prawidłowa | Fibrylacje ++ w wielu nerwach asymetrycznie | Wielonerwowa, brak przykręgosłupowych |
| TOS (dolny) | ↓ SNAP przyśrodk. (palec V, n. skórny pr.) | ↓ CMAP mm. ręki | Prawidłowa | Fibrylacje w mm. ręki, FCU | Pęczek/pień dolny; Roos test (+) |
| Neuropatia cukrzycowa (DPN) | ↓ dystalna, symetryczna | Granicz. obniżona | Nieznacznie ↓ symetrycznie | Minimalne zmiany lub normalne | Wszystkie nerwy, symetria, gradient dystalny |
| CIDP | Nieobecny lub ↓↓ | ↓ obniżona | ↓↓ <70% normy | Brak lub minimalne fibrylacje | Temporal dispersion, brak fal F, białko CSF ↑ |
| MMN | Prawidłowy | ↓ przy stymulacji proksym. | Prawidłowa | ↓ rekrutacja, bez fibrylacji | Blok przewodzenia ruchowy (>50%), anty-GM1(+) |
| GBS (faza ostra) | ↓ lub nieobecny | ↓ obniżona (axonal typ: AMAN) | ↓↓ (demielin. AIDP) lub norma (AMAN) | Fibrylacje po 2–4 tyg. (AMAN) | Brak fal F (wczesna cecha!), poprzedza infekcja |
| CMT typ 1 (HMSN-I) | ↓ lub nieobecny | ↓ obniżona | ↓↓ <38 m/s (równomiernie!) | Neurogeniczne MUP, bez fibrylacji | MCV równomiernie obniżona (nie ogniskowo); wywiad rodzinny |
| ALS (EMG ramię) | Prawidłowy | ↓ obniżona (wtórna) | Prawidłowa lub min. ↓ | Fibrylacje + fascykulacje rozsiane ≥3 okolic | Fascykulacje! Przykręgosłupowe zajęte; SNAP norma przy klinicznym osłabieniu |
7. Algorytm różnicowania przy wielonerwowym zajęciu kończyny górnej
ALGORYTM: WIELONERWOWE ZAJĘCIE KOŃCZYN GÓRNYCH
Zajęte >1 nerw kończyny górnej?
│
┌─────────▼─────────┐
│ Czy SYMETRYCZNIE │
│ i OBUSTRONNIE? │
└─────────┬─────────┘
Tak │ Nie
│ │ │
│ │ ▼
│ │ ASYMETRYCZNE → pleksopatiä, mononeuropatia
│ │ multiplex, radikulopatiä wielopoziomowa
▼ │
CZY MCV <70% normy?
│
Tak │ Nie
│ │ │
▼ │ ▼
CIDP │ AKSONALNA PNP
GBS │ (DPN, alkohol,
CMT1 │ toksyny, ALS...)
│
┌─────▼────────────────┐
│ Asymetryczna │
│ + SNAP prawidłowy? │
└─────────┬────────────┘
Tak │ Nie
│ │ │
▼ │ ▼
MMN │ Pleksopatiä
(blok│ (Parsonage-Turner,
przew.)│ TOS, uraz)
│
▼
Fibrylacje rozsiane
+ fascykulacje → ALS?
📚 Bibliografia
- van Alfen, N., van Engelen, B.G. (2006). "The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases." Brain, 129(2):438–450.
- Joint Task Force of the EFNS and PNS. (2010). "European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy." European Journal of Neurology, 17(3):356–363.
- Cats, E.A., et al. (2010). "Multifocal motor neuropathy: prevalence of and response to treatment with intravenous immunoglobulins." Neurology, 62(6):1007–1009.
- Said, G., Goulon-Goeau, C. (1993). "Nerve biopsy findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy." Annals of Neurology, 35(5):559–569.
- Preston, D.C., Shapiro, B.E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders (4th ed.). Elsevier.
- Kimura, J. (2013). Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle (4th ed.). Oxford University Press.
- Hadden, R.D., et al. (1998). "Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical associations and outcome." Annals of Neurology, 44(5):780–788.
- Dyck, P.J., Thomas, P.K. (2005). Peripheral Neuropathy (4th ed.). Elsevier Saunders.
🦌
Materiały edukacyjne dla dobra społecznego
Opracował: Mgr Elektroradiolog Wojciech Ziółek
CEO Jelenie Radiologiczne®
📚 Cel edukacyjny: Materiał dydaktyczny dla elektroradiologów, techników ENG/EMG i studentów neurofizjologii klinicznej. Udostępniany nieodpłatnie dla dobra społecznego.
⚕️ Disclaimer medyczny: Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej. Wszelkie decyzje diagnostyczne konsultuj z neurologiem lub neurofizjologiem klinicznym.
← Art. 7: Radikulopatie szyjne | Blog | Powrót do początku serii ↑