📋 Seria: EMG Kończyn Górnych
Artykuł 1/4: Metodologia i protokół badania
Artykuł 2/4: Nerw pośrodkowy ← jesteś tutaj
Artykuł 3/4: Nerw łokciowy – pomiary i wartości normalne
Artykuł 4/4: Nerw promieniowy i interpretacja wyników
Artykuł 1/4: Metodologia i protokół badania
Artykuł 2/4: Nerw pośrodkowy ← jesteś tutaj
Artykuł 3/4: Nerw łokciowy – pomiary i wartości normalne
Artykuł 4/4: Nerw promieniowy i interpretacja wyników
1. Anatomia i przebieg nerwu pośrodkowego
Nerw pośrodkowy (łac. nervus medianus) pochodzi ze splotu ramiennego, głównie z pęczka bocznego (C6–C7) i przyśrodkowego (C8–T1). W kończynie górnej nie wydaje gałęzi w ramieniu, wchodzi do dołu łokciowego między głowami mięśnia nawracacza obłego (pronator teres), następnie biegnie przedramieniem między mm. zginaczem powierzchownym a głębokim palców, przechodzi przez kanał nadgarstka (canalis carpi) i zaopatruje mięśnie kłębu kciuka oraz palce I–III i połowę IV.
SCHEMAT ANATOMICZNY NERWU POŚRODKOWEGO
Splot ramienny (C5-T1)
│
▼
Ramię — brak gałęzi ruchowych
│
▼
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Kanał łokciowy / dół łokciowy │
│ ← możliwe ucisk w pronator teres │
└─────────────────────────────────────────┘
│
├──→ n. kostny przedni (AIN) — FPL, PQ, FDP I-II
│
▼
Przedramię — gałęzie do: FDS, FCR, PL, FDP I-II
│
▼
┌─────────────────────────────────────────┐
│ KANAŁ NADGARSTKA (canalis carpi) │
│ ← najczęstsze miejsce ucisku = CTS │
└─────────────────────────────────────────┘
│
├──→ Gałęzie motoryczne do kłębu (APB, OP, FPB)
├──→ Gałęzie czuciowe do palców I, II, III, IV(½)
└──→ n. do mm. glistowatych I i II
Skróty: FPL=flexor pollicis longus, PQ=pronator quadratus,
FDS=flexor digitorum superficialis, FCR=flexor carpi radialis,
PL=palmaris longus, FDP=flexor digitorum profundus,
APB=abductor pollicis brevis, OP=opponens pollicis,
FPB=flexor pollicis brevis
2. Motoryczne badanie przewodnictwa — protokół
2.1 Elektroda rejestrująca — mięsień APB
Pozycja elektrod motorycznych (standard)
- Elektroda aktywna (G1): nad brzuścem mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka (APB — abductor pollicis brevis), w najwyższym punkcie kłębu kciuka, po stronie dłoniowo-bocznej
- Elektroda referencyjna (G2): nad stawem MCP I kciuka (metakarpalno-paliczkowy) lub ścięgnem APB — 3–4 cm dystalnie od G1
- Uziemienie (GND): na grzbiecie dłoni lub nadgarstku, między elektrodami a stymulatorem
2.2 Punkty stymulacji motorycznej
| Punkt stymulacji | Lokalizacja | Uzyskany parametr |
|---|---|---|
| Nadgarstek (S1) | Proksymalny fałd nadgarstka, między ścięgnami FPL a FCR (2–3 cm proksymalnie od G1) | Latencja dystalna (DML) |
| Dół łokciowy (S2) | Przyśrodkowo od ścięgna m. dwugłowego, nad tętnicą ramienną | MCV (odcinek S2–S1 = przedramię) |
| Ramię powyżej (S3, opcjonalne) | Kanał mięśniowo-spiralny, przyśrodkowa bruzda dwugłowego | MCV (ramię) |
SCHEMAT POMIARU MOTORYCZNEGO — NERW POŚRODKOWY
[S3] Ramię [S2] Dół łokciowy [S1] Nadgarstek [APB]
●──────────────────●───────────────────●────────────────[MIĘSIEŃ]
|←── ~25 cm ──────→|←───── ~20 cm ────→|
|←────────── Segment ramienny ─────────→|←── DML ───────→|
Pomiar S2-S1: odległość (mm) / (latS2 - latS1) = MCV_przedramię
Pomiar S3-S2: odległość (mm) / (latS3 - latS2) = MCV_ramię
Standardowe odległości:
Nadgarstek → APB (G1): ~7–8 cm (katoda do G1)
S1 → S2 (przedramię): mierzyć po skórze, zwykle 18–24 cm
3. Sensoryczne badanie przewodnictwa — protokół antydromiczny
3.1 Elektrody sensoryczne — palec II (lub III)
Pozycja elektrod sensorycznych (antydromicznie)
- Elektroda aktywna (G1): pierścieniowa na palcu II (wskazującym) — proksymalny paliczek; lub palcu III (środkowym)
- Elektroda referencyjna (G2): pierścieniowa dystalnie na tym samym palcu, 3–4 cm od G1
- Stymulacja: w okolicy nadgarstka, jak w badaniu motorycznym (S1), ale niekoniecznie w tym samym miejscu — wystarczy ~14 cm od G1
- Odległość standardowa: 14 cm od elektrody G1 do katody
⚠️ Alternatywa — metoda dłoniowa (mixed nerve, „palm study")
Stymulacja w połowie dłoni (8 cm od nadgarstka), rejestracja na nadgarstku. Szczególnie czuła w CTS — pozwala wykryć subkliniczną neuropatię gdy standardowe badanie nadgarstek-palec jest jeszcze prawidłowe. Latencja dłoniowa prawidłowa ≤2,2 ms (dla 8 cm).
4. Wartości prawidłowe — nerw pośrodkowy
✅ Normy ENG nerwu pośrodkowego (temperatura skóry ≥32°C, dorośli)
Wartości na podstawie: Preston & Shapiro 2021, Kimura 2013, normy laboratoryjne AAEM/PTN
| Parametr | Wartość prawidłowa | Granica (cut-off) | Uwagi |
|---|---|---|---|
| DML (latencja dystalna motoryczna) | 2,5 – 3,9 ms | ≤ 4,4 ms | Nadgarstek→APB, odl. 7–8 cm; przy T ≥32°C |
| Amplituda CMAP | ≥ 5 mV | ≥ 4,0 mV | Szczyt–szczyt lub baza–szczyt; obniżenie = aksonopatiä |
| MCV przedramię (S2→S1) | 50 – 65 m/s | ≥ 49 m/s | Normalnie nie <49 m/s w żadnym segmencie |
| MCV ramię (S3→S2) | 55 – 70 m/s | ≥ 50 m/s | Ramię zwykle szybsze od przedramienia o 5–10 m/s |
| Latencja szczytowa SNAP (palec II, 14 cm) | 2,8 – 3,3 ms | ≤ 3,5 ms | Antydromicznie; standard diagnostyczny CTS |
| Amplituda SNAP | 20 – 80 µV | ≥ 15 µV | Obniżenie <15 µV lub brak = aksonopatiä sensoryczna |
| SCV sensoryczna | 52 – 68 m/s | ≥ 50 m/s | SCV=14cm/latencja_szczyt |
| Minimalna latencja fali F | 24 – 30 ms | ≤ 31 ms | Wzrost wzrostu pacjenta: korekta +0,1 ms/cm powyżej 174 cm |
| Persistence fali F | 80–100% | ≥ 80% | Procent bodźców generujących falę F (przy 10–20 stymulacjach) |
5. Wartości patologiczne i ich interpretacja
5.1 Zespół kanału nadgarstka (CTS)
🔴 Carpal Tunnel Syndrome (CTS) — najczęstsza neuropatia z ucisku
CTS jest wynikiem ucisku nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka przez więzadło poprzeczne (troczek zginaczy). Ucisk prowadzi do demielinizacji segmentalnej (ogniskowej) włókien w odcinku nadgarstkowym.
| Stopień CTS | Wyniki motoryczne | Wyniki sensoryczne | Interpretacja kliniczna |
|---|---|---|---|
| Łagodny (mild) | DML prawidłowa lub graniczne ≤4,4 ms; CMAP prawidłowa | Latencja SNAP >3,5 ms; SCV <50 m/s; SNAP obniżona | Dominuje zajęcie włókien sensorycznych (A-β); bóle nocne, parestezje |
| Umiarkowany (moderate) | DML wydłużona >4,4 ms; CMAP może być nieznacznie obniżona | SNAP wyraźnie obniżona lub nieobecna; SCV znacznie <50 m/s | Zajęcie motoryczne i sensoryczne; narastające osłabienie kciuka |
| Ciężki (severe) | DML >6–8 ms lub CMAP nieobecna; zanik APB w EMG igłowym | SNAP nieobecna (brak odpowiedzi) | Aksonopatiä wtórna do długotrwałej demielinizacji; zanik kłębu kciuka |
Diagnostyka CTS — testy porównawcze (wyżsxa czułość)
- Różnica latencji pośrodkowy–łokciowy (>0,4 ms): porównanie latencji SNAP palec IV nerwem pośrodkowym vs. łokciowym — różnica >0,4 ms = CTS
- Różnica latencji pośrodkowy–promieniowy (>0,5 ms): porównanie latencji SNAP palec I nerwem pośrodkowym vs. promieniowym
- Latencja dłoniowa >2,2 ms (8 cm, mieszane włókna): czuły wskaźnik subklinicznego CTS
- Wskaźnik mediany/promienia >1,6: stosunek DML n. pośrodkowego do latencji n. promieniowego
PROFIL ENG W CTS — umiarkowany
NERW POŚRODKOWY (nadgarstek → APB):
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│ DML: 5,8 ms [N: ≤4,4 ms] ← WYDŁUŻONA │
│ CMAP amplituda: 3,2 mV [N: ≥4,0 mV] ← OBNIŻONA │
│ MCV przedramię: 52 m/s [N: ≥49 m/s] ← prawidłowa│
│ SNAP (palec II): brak [N: ≥15 µV] ← BRAK │
│ Latencja SNAP: --- [N: ≤3,5 ms] ← niema │
│ SCV: --- [N: ≥50 m/s] ← niema │
│ Fala F: 33 ms [N: ≤31 ms] ← WYDŁUŻONA │
└──────────────────────────────────────────────────────┘
WZORZEC: Demielinizacja OGNISKOWA w kanale nadgarstka
→ Długa DML + prawidłowe MCV przedramienia = klasyczny CTS
5.2 Zespół pronatora (Pronator Teres Syndrome)
🔴 Ucisk między głowami m. nawracacza obłego (pronator teres)
Rzadziej niż CTS. Ucisk nerwu pośrodkowego w okolicy łokcia między głowami mięśnia pronator teres lub pod więzadłem Struther'sa.
Obraz ENG:
- DML prawidłowa (kanał nadgarstka nieuszkodzony)
- MCV obniżona w odcinku przedramienia (S2→S1) <49 m/s
- Amplituda CMAP obniżona (aksonopatiä lub demielinizacja proksymalna)
- SNAP może być obniżona lub prawidłowa (zależy od poziomu uszkodzenia)
- Fala F prawidłowa lub nieznacznie wydłużona
EMG igłowe: Denerwacja w FDS, FPL, PQ — przy oszczędzeniu FPL i FDS = podejrzenie AIN (n. kostny przedni)
5.3 Neuropatia n. kostnego przedniego (AIN)
🔴 Anterior Interosseous Nerve (AIN) Syndrome
Obraz ENG: ENG sensoryczne prawidłowe (AIN jest nerwem czysto ruchowym!). MCV może być obniżona w odcinku proksymalnym.
EMG igłowe: Denerwacja selektywna w FPL (flexor pollicis longus) + FDP I/II + PQ (pronator quadratus), przy zachowaniu pozostałych mięśni unerwionych przez n. pośrodkowy.
5.4 Neuropatia aksonalna n. pośrodkowego
🔴 Obraz aksononopatii (np. neuropatia wieloogniskowa, uraz)
- Obniżona amplituda CMAP (<4 mV) i/lub SNAP (<15 µV) — proporcjonalnie do utraty aksonów
- MCV zwykle prawidłowa lub nieznacznie obniżona (wolne włókna giną, pozostają szybkie)
- DML może być prawidłowa lub nieznacznie wydłużona
- W EMG igłowym: fibrylacje + PDP w mięśniach unerwionych przez n. pośrodkowy
6. EMG igłowe nerwu pośrodkowego
6.1 Mięśnie badane przy podejrzeniu neuropatii n. pośrodkowego
| Mięsień | Unerwienie | Poziom C | Znaczenie diagnostyczne |
|---|---|---|---|
| Abductor pollicis brevis (APB) | Gałąź nawrotna n. pośrodkowego (po kanale nadgarstka) | C8–T1 | Zajęty w CTS (zaawansowanym), dystalnie od kanału |
| Opponens pollicis (OP) | Gałąź nawrotna | C8–T1 | Jw., zanik = ciężki CTS |
| Flexor pollicis longus (FPL) | AIN (n. kostny przedni) | C7–C8 | Zajęty w AIN, pronator syndrome; oszczędzony w CTS |
| Pronator quadratus (PQ) | AIN | C7–C8 | Jedyny mięsień dystalny AIN; kluczowy dla lokalizacji |
| Flexor digitorum superficialis (FDS) | N. pośrodkowy (przedramię) | C7–C8 | Zajęty proksymalnie od kanału; oszczędzony w CTS |
| Flexor carpi radialis (FCR) | N. pośrodkowy (przedramię) | C6–C7 | Dobry marker uszkodzenia proksymalnego |
| Pronator teres (PT) | N. pośrodkowy (tuż poniżej łokcia) | C6–C7 | Zajęty tylko przy uszkodzeniu powyżej jego unerwienia |
6.2 Zasada lokalizacji uszkodzenia przez EMG igłowe
SCHEMAT LOKALIZACJI USZKODZENIA N. POŚRODKOWEGO — EMG IGŁOWE
POZIOM USZKODZENIA → znaki denerwacji w mięśniach PONIŻEJ
PT FCR FDS FPL PQ APB
───────────────────────────────────────────────────────────
Uszkodzenie powyżej PT: [+] [+] [+] [+] [+] [+]
─── Unerwienie PT ─────────[−]──────────────────────────────
Uszkodzenie PT→AIN: - [+] [+] [+] [+] [+]
─── Odejście AIN ──────────────────────[−]──[−]────────────
AIN syndrome (czysty): - - - [+] [+] -
─── Kanał nadgarstka ─────────────────────────────────[−]──
CTS (zaawansowane): - - - - - [+]
───────────────────────────────────────────────────────────
[+] = denerwacja (fibrylacje, PDP) [-] = norma
7. Protokół krok po kroku — pełne badanie n. pośrodkowego
Protokół diagnostyczny krok po kroku
- Zmierzyć temperaturę skóry przedramienia i dłoni. Przy T <32°C — rozgrzać.
- ENG sensoryczne: Umieścić elektrody pierścieniowe na palcu II (G1 proksymalnie, 14 cm od katody stymulatora na nadgarstku). Zarejestrować SNAP antydromicznie. Zmierzyć latencję szczytową i amplitudę.
- ENG sensoryczne — palec III: Opcjonalnie powtórzyć dla palca III (alternatywne potwierdzenie).
- Badanie dłoniowe (palm study): Stymulacja 8 cm proksymalnie od G1 w okolicy kłębu kciuka — latencja mieszana <2,2 ms norma.
- ENG motoryczne — DML: Elektrody G1 na APB, G2 na MCP I. Stymulacja w nadgarstku (7–8 cm od G1). Zarejestrować DML i CMAP.
- ENG motoryczne — MCV: Stymulacja w dole łokciowym. Pomierzyć odległość. Obliczyć MCV = odl./(lat.lok-lat.nadg.).
- Fala F: 10–20 supramaksymalnych stymulacji z nadgarstka. Zarejestrować minimalną latencję F.
- Badania porównawcze (jeśli CTS podejrzewane): Porównanie latencji pośrodkowy vs. łokciowy (palec IV), pośrodkowy vs. promieniowy (palec I).
- EMG igłowe (przy wskazaniu): APB → FDS → FPL → PQ → FCR, w zależności od hipotezy klinicznej.
- Zapisać wszystkie wartości, obliczyć prędkości, ocenić względem norm laboratoryjnych.
8. Podsumowanie wartości normalne vs. patologiczne
| Parametr | Prawidłowy | Graniczna | Patologiczny |
|---|---|---|---|
| DML (ms) | ≤4,0 | 4,1–4,4 | >4,4 |
| CMAP (mV) | ≥5,0 | 4,0–5,0 | <4,0 |
| MCV przedramię (m/s) | ≥50 | 49–50 | <49 |
| Latencja SNAP (ms, 14 cm) | ≤3,3 | 3,3–3,5 | >3,5 |
| SNAP amplituda (µV) | ≥20 | 15–20 | <15 lub brak |
| SCV (m/s) | ≥52 | 50–52 | <50 |
| Fala F – min. latencja (ms) | ≤30 | 30–31 | >31 |
⚠️ Ważna zasada interpretacji
Pojedyncze odchylenie jednego parametru może być artefaktem lub wariantem normy. Diagnoza wymaga co najmniej dwóch nieprawidłowych parametrów dla tego samego nerwu lub segmentu, lub wyraźnego przekroczenia wartości granicznej jednego parametru, w kontekście klinicznym.
📚 Bibliografia
- Preston, D.C., Shapiro, B.E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders (4th ed.). Elsevier.
- Kimura, J. (2013). Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle (4th ed.). Oxford University Press.
- American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM). (2002). "Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 25(6):918–922.
- Werner, R.A., Andary, M. (2002). "Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 26(6):744–750.
- Jablecki, C.K., et al. (2002). "Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 25(6):918–922.
- Stalberg, E., et al. (2019). Clinical Neurophysiology of Disorders of Muscle and Neuromuscular Junction. Elsevier.
- Seror, P. (1995). "Sensitivity of the various tests for the diagnosis of carpal tunnel syndrome." Journal of Hand Surgery, 20B(6):725–728.
- Padua, L., et al. (2016). "Carpal tunnel syndrome: updated evidence and new questions." The Lancet Neurology, 15(12):1273–1284.
🦌
Materiały edukacyjne dla dobra społecznego
Opracował: Mgr Elektroradiolog Wojciech Ziółek
CEO Jelenie Radiologiczne®
📚 Cel edukacyjny: Materiał dydaktyczny dla elektroradiologów, techników ENG/EMG i studentów neurofizjologii klinicznej. Udostępniany nieodpłatnie dla dobra społecznego.
⚕️ Disclaimer medyczny: Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani wytycznych diagnostycznych. Wszelkie decyzje diagnostyczne i terapeutyczne konsultuj z neurologiem lub neurofizjologiem klinicznym.
← Artykuł 1: Metodologia | Blog | Artykuł 3: Nerw łokciowy →