Neuropatie Łokciowe — Diagnostyka EMG z Przypadkami Klinicznymi

📋 Seria: EMG Kończyn Górnych
Art. 1: Metodologia • Art. 2: N. pośrodkowy • Art. 3: N. łokciowy • Art. 4: Interpretacja • Art. 5: CTS przypadki
Art. 6: Neuropatie łokciowe — przypadki ← jesteś tutaj
Art. 7: Radikulopatie szyjne • Art. 8: Pleksopatie i polineuropatie

1. Wprowadzenie — neuropatia n. łokciowego jako wyzwanie diagnostyczne

Neuropatia nerwu łokciowego jest drugą co do częstości neuropatią z ucisku w kończynie górnej (po CTS). Poziom uszkodzenia — łokieć lub nadgarstek (kanał Guyona) — determinuje leczenie i rokowanie. Diagnostyka EMG jest niezbędna do precyzyjnej lokalizacji i stopniowania uszkodzenia. Kluczowym testem jest pomiar MCV przez segmentłokciowy przy łokciu zgiętym do 90°.

ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY — NEUROPATIA N. ŁOKCIOWEGO Osłabienie/drętwienie palca V + IV + przestrzeń I? │ ┌────────────▼────────────┐ │ ENG sensoryczne: │ │ SNAP palec V (14 cm) │ │ SNAP gałąź grzbietowa │ ← KLUCZOWE rozróżnienie! └────────────┬────────────┘ │ ┌─────────────▼──────────────┐ │ ENG motoryczne: │ │ DML (nadgarstek → ADM) │ │ CMAP ADM + CMAP FDI │ │ MCV przedramię │ │ MCV PRZEZ ŁOKIEĆ (90°!) │ ← najważniejszy segment! └─────────────┬──────────────┘ │ ┌─────────────▼──────────────┐ │ Fala F n. łokciowego │ │ EMG igłowe: │ │ ADM, FDI, FCU, FDP V │ └────────────────────────────┘ INTERPRETACJA SNAP GRZBIETOWEGO: Patologiczny → uszkodzenie PROKSYMALNIE od jego odejścia (~8 cm pow. nadgarstka) = CUBITAL TUNNEL Prawidłowy → uszkodzenie DYSTALNIE = KANAŁ GUYONA

2. Przypadek 1 — Cubital Tunnel Syndrome: wczesny

👤 Przypadek 1: Mężczyzna, 42 lata, programista, praca 10 h/dobę przy komputerze

Wywiad: Od 6 miesięcy drętwienie i mrowienie małego palca i strony łokciowej palca IV lewej ręki, nasilające się przy długim trzymaniu łokcia w zgięciu (podczas rozmów telefonicznych, jazdy samochodem). Brak osłabienia. Neguje urazy łokcia.

Badanie kliniczne: Tinel (+) w bruździe n. łokciowego lewego. Test zgięcia łokcia (+) po 60 sek. Czucie dotykowe minimalnie obniżone na małym palcu lewym. Brak zaniku mięśniowego. Siła chwytu prawidłowa.

Wyniki ENG — Przypadek 1

Parametr	Lewa (zajęta)	Prawa (kontrola)	Norma	Ocena
DML (ms)	2,8	2,7	≤3,3	Norma
CMAP ADM (mV)	8,2	9,1	≥6,0	Norma
MCV przedramię (m/s)	54	56	≥50	Norma
MCV przez łokieć (m/s)	44	55	≥50	PATOL. lewa
Różnica MCV łokcio.–przeds.	10 m/s	1 m/s	≤10	Graniczna!
SNAP palec V lat. (ms)	3,3	2,8	≤3,1	PATOL. lewa
SNAP palec V ampl. (µV)	11	22	≥10	Granicznie obniż.
SNAP grzbietowy ampl. (µV)	7	18	≥8	PATOL. lewa
Fala F min. (ms)	32	29	≤32	Graniczne
EMG igłowe ADM, FDI, FCU	Prawidłowe — brak aktywności spoczynkowej, MUP normalne			NORMA

Wniosek EMG — Przypadek 1: Neuropatia n. łokciowego lewego w segmencie łokciowym (cubital tunnel syndrome) stopnia łagodnego. Spowolnienie MCV przez łokieć (44 m/s) przy prawidłowym MCV przedramienia i DML. Obniżony SNAP gałęzi grzbietowej potwierdza uszkodzenie proksymalne (powyżej odejścia gałęzi grzbietowej od nadgarstka). Brak zmian igłowych wskazuje na stadium demielinizacji bez istotnej aksonoptii — dobre rokowanie.

Zalecenie: Modyfikacja ergonomii pracy (podkładka pod łokieć, unikanie zgięcia), szyna nocna na łokieć, fizjoterapia. Kontrolne EMG za 3–6 miesięcy.

3. Przypadek 2 — Cubital Tunnel Syndrome: ciężki z zanikiem FDI

👤 Przypadek 2: Mężczyzna, 58 lat, mechanik samochodowy

Wywiad: Stopniowo narastające osłabienie chwytu i „szponiaste ustawienie" małego palca i palca IV prawej ręki od ok. 2 lat. Widoczny zanik przestrzeni między palcami I i II (przestrzeń I grzbietowa). Drętwienie całego małego palca i strony łokciowej palca IV. Przebyte złamanie nadkłykcia przyśrodkowego prawego w dzieciństwie.

Badanie kliniczne: Wyraźny zanik FDI prawego. Osłabienie przywodzenia palca V (ADM) 3/5 MRC. Szponiaste ustawienie palców IV–V (claw hand). Test Wartenberga (+). Czucie wyraźnie zaburzone palce IV–V strona łokciowa. Tinel (+++) w bruździe łokciowej.

Wyniki ENG — Przypadek 2

Parametr	Prawa (zajęta)	Lewa (kontrola)	Norma	Ocena
DML (ms)	3,8	2,6	≤3,3	PATOL.
CMAP ADM (mV)	2,1	8,8	≥6,0	ZNACZNIE OBNIŻ.
CMAP FDI (mV)	0,8	6,2	≥6,0	KRYTYCZNIE OBNIŻ.
MCV przedramię (m/s)	51	55	≥50	Norma
MCV przez łokieć (m/s)	31	53	≥50	KRYTYCZNIE WOLNA
Różnica MCV (m/s)	20	2	≤10	ZNACZNA RÓŻNICA
Temporal dispersion CMAP (łokieć vs nadg.)	Tak — CMAP łokieć poszerzony +4 ms vs nadgarstek	Brak	Brak	DEMIELINIZACJA
SNAP palec V ampl. (µV)	4	20	≥10	ZNACZNIE OBNIŻ.
SNAP grzbietowy ampl. (µV)	3	17	≥8	ZNACZNIE OBNIŻ.
Fala F (ms)	38	28	≤32	WYDŁUŻONA
EMG igłowe ADM P	Fibrylacje +++, PDP ++. MUP: neurogeniczne duże (16 ms, 3,5 mV), zmniejszona rekrutacja do pojedynczych potencjałów.			CIĘŻKA DENERWACJA
EMG igłowe FDI P	Fibrylacje +++, niemal brak MUP w aktywnym skurczu — kompletna denerwacja			PEŁNA DENERWACJA
EMG igłowe FCU P	Fibrylacje +, MUP neurogeniczne — zajęte proksymalnie!			Denerwacja +

ANALIZA TEMPORAL DISPERSION — PRZYPADEK 2 (prawa ręka) Stymulacja NADGARSTEK: CMAP: ──────────/‾‾‾‾‾‾\────────── amp: 2,1 mV, czas: 7 ms ← 7 ms → Stymulacja PONIŻEJ ŁOKCIA: CMAP: ──────────/‾‾‾‾‾‾‾‾\──────── amp: 2,0 mV, czas: 8 ms Stymulacja POWYŻEJ ŁOKCIA: CMAP: ──────────/‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾\──── amp: 1,2 mV, czas: 11 ms ←── 11 ms ──→ ↑ Temporal dispersion! Poszerzenie CMAP o 4 ms przez łokieć ↑ Spadek amplitudy 40% przez łokieć → blok przewodzenia! MCV przez łokieć: 120 mm / (6,8–2,9) ms = 120/3,9 = 30,8 m/s ← KRYTYCZNIE WOLNA

Wniosek EMG — Przypadek 2: Ciężka neuropatia n. łokciowego prawego w segmencie łokciowym. Ogniskowa demielinizacja z blokiem przewodzenia przez łokieć (temporal dispersion, MCV 31 m/s) z wtórną masywną aksonoptią (CMAP ADM 2,1 mV, FDI 0,8 mV, ciężka denerwacja w EMG igłowym). Zajęcie FCU potwierdza uszkodzenie proksymalne. Wywiad złamania nadkłykcia — prawdopodobna neuropatia tarciowa (tardy ulnar palsy). Pilna kwalifikacja chirurgiczna — transpozycja nerwu.

4. Przypadek 3 — Kanał Guyona (Strefa II — tylko ruchowa)

👤 Przypadek 3: Mężczyzna, 35 lat, kolarz szosowy

Wywiad: Od 3 miesięcy osłabienie odwodzenia palców i chwytu lewej ręki. Brak drętwienia! Zawodnik jeżdżący długie trasy z opartymi dłońmi na kierownicy (ucisk podstawy nadgarstka). Brak bólu.

Badanie kliniczne: Osłabienie odwodzenia palców 3–4/5 MRC. Czucie — w normie (!) na palcach IV i V. Brak zaniku kłębu małego palca. Test Fromenta (+) — kompensacja zginaczem FPL przy chwycie klucza.

Wyniki ENG — Przypadek 3

Parametr	Lewa (zajęta)	Prawa	Norma	Ocena
DML (ms)	4,1	2,7	≤3,3	PATOL. — wydłużona
CMAP ADM (mV)	2,8	8,5	≥6,0	OBNIŻ.
MCV przedramię (m/s)	53	55	≥50	Norma
MCV przez łokieć (m/s)	52	54	≥50	Norma
SNAP palec V ampl. (µV)	19	21	≥10	NORMA ← kluczowe!
SNAP grzbietowy ampl. (µV)	16	18	≥8	NORMA ← kluczowe!
Fala F (ms)	30	29	≤32	Norma
EMG igłowe ADM, FDI lewa	Fibrylacje ++, PDP +. MUP neurogeniczne, zmniejszona rekrutacja.			Denerwacja
EMG igłowe FCU, FDP V	Prawidłowe — brak denerwacji			NORMA ← kluczowe!
EMG igłowe ADD pollicis	Fibrylacje +, MUP neurogeniczne			Denerwacja

⚠️ Pułapka diagnostyczna: dlaczego SNAP prawidłowy?

Prawidłowe SNAP (palec V i grzbietowy) przy wyraźnie patologicznej DML i CMAP to typowy obraz kanału Guyona Strefa II — uszkodzenie wyłącznie gałęzi głębokiej (ruchowej). Gałąź grzbietowa i gałąź powierzchowna (sensoryczna) odchodzą proksymalnie od kanału lub jego wejścia (Strefa III) i są tutaj oszczędzone. Brak objawów czuciowych = wskazówka do szukania dystalnego uszkodzenia ruchowego!

Wniosek EMG — Przypadek 3: Neuropatia n. łokciowego lewego w kanale Guyona — Strefa II (izolowane zajęcie gałęzi głębokiej/ruchowej). Wydłużona DML, obniżona CMAP, denerwacja ADM/FDI/ADD pollicis przy prawidłowych SNAP (palec V i grzbietowy) i prawidłowym FCU/FDP. Etiologia zawodowa — ucisk podstawy nadgarstka o kierownicę rowerową. Zalecana modyfikacja techniki jazdy i podkładki na kierownicy.

5. Przypadek 4 — Różnicowanie: Cubital Tunnel vs Radikulopatia C8

👤 Przypadek 4: Kobieta, 48 lat, kierowca ciężarówki — MRI szyi: wypuklina C7/T1

Wywiad: Ból karku promieniujący do lewej ręki, drętwienie małego palca i palca IV, osłabienie chwytu. Nasilenie przy skręcaniu głowy w lewo. MRI kręgosłupa szyjnego: wypuklina C7/T1 z uciskiem na korzeń C8 lewostronnie. Neurolog zlecił EMG w celu potwierdzenia.

Badanie kliniczne: Objaw Spurlinga (+) lewy. Odruch skokowy i kolanowy prawidłowy. Osłabienie FDI 4/5. Czucie zaburzone na małym palcu.

Wyniki ENG i EMG — Przypadek 4 (radikulopatia C8, nie cubital tunnel!)

Parametr	Lewa	Prawa	Norma	Ocena
DML n. łokciowy (ms)	2,9	2,8	≤3,3	NORMA
CMAP ADM (mV)	4,2	8,6	≥6,0	Obniżona L
MCV przez łokieć (m/s)	52	55	≥50	NORMA ← kluczowe!
SNAP palec V (µV)	18	20	≥10	NORMA ← kluczowe!
SNAP grzbietowy (µV)	14	16	≥8	NORMA ← kluczowe!
DML n. pośrodkowy (ms)	3,8	3,6	≤4,4	Norma
CMAP APB (mV)	3,6	7,8	≥4,0	Obniżona L ← C8!
EMG ADM lewa	Fibrylacje ++, MUP neurogeniczne			Denerwacja
EMG FDI lewa	Fibrylacje ++, MUP neurogeniczne			Denerwacja
EMG APB lewa (n. pośrodkowy!)	Fibrylacje +, MUP neurogeniczne ← KLUCZ! APB = C8 + n. pośrodkowy!			Denerwacja!
EMG FCU lewa	Fibrylacje +			Denerwacja
EMG mm. przykręgosłupowe C7/T1	Fibrylacje ++ — KLUCZ do rozpoznania radikulopatii!			DENERWACJA!

KLUCZ RÓŻNICOWANIA: CUBITAL TUNNEL vs RADIKULOPATIÄ C8 CuTS Radikulopatiä C8 ────────────────────────────────────────────────────── MCV przez łokieć: ↓ WOLNA PRAWIDŁOWA ← tu różnica! SNAP palec V: ↓ obniż. PRAWIDŁOWY ← uszkodz. przed DRG SNAP grzbietowy: ↓ obniż. PRAWIDŁOWY ← uszkodz. przed DRG CMAP ADM: ↓ obniż. ↓ obniżona (ale z norm. MCV) CMAP APB: NORMA ↓ obniżona ← APB to też C8! EMG APB: NORMA DENERWACJA ← APB to też C8! EMG mm. przykręgosł: NORMA DENERWACJA ← ROZSTRZYGAJĄCE ────────────────────────────────────────────────────── Reguła: SNAP prawidłowy + denerwacja w wielu nerwach tego samego korzenia = RADIKULOPATIÄ (uszkodzenie proksymalnie od zwoju DRG)

Wniosek EMG — Przypadek 4: Obraz sugeruje radikulopatię C8 lewostronną (wypuklina C7/T1): prawidłowe MCV przez łokieć, prawidłowe SNAP (zmiany proksymalnie do zwoju DRG), denerwacja w mięśniach unerwianych przez C8 przez różne nerwy obwodowe (ADM przez n. łokciowy, APB przez n. pośrodkowy — oba C8), denerwacja mięśni przykręgosłupowych C7/T1. Brak elektrofizjologicznych cech cubital tunnel syndrome. Korelacja z obrazem MRI.

6. Tabela różnicowania: lokalizacja neuropatii łokciowej

Parametr	Cubital Tunnel (łokieć)	Guyon Strefa I	Guyon Strefa II (tylko motor)	Radikulopatia C8
DML	Norma lub ↑	↑ Wydłużona	↑ Wydłużona	Norma
MCV przez łokieć	↓ <50 m/s	Norma	Norma	Norma
SNAP palec V	Patol.	Patol.	NORMA	NORMA
SNAP grzbietowy	Patol.	NORMA	NORMA	NORMA
CMAP ADM	Obniżona	Obniżona	Obniżona	Obniżona
CMAP APB (n. pośrodkowy)	Norma	Norma	Norma	Obniżona!
EMG FCU	Denerw. (ciężkie)	Norma	Norma	Denerw.
EMG APB	Norma	Norma	Norma	Denerw.
EMG przykręgosł.	Norma	Norma	Norma	DENERW.

📚 Bibliografia

Beekman, R., Visser, L.H. (2004). "Ulnar neuropathy at the elbow." Neurology, 63(9):1675–1680.
Omejec, G., Podnar, S. (2015). "What causes ulnar neuropathy at the elbow?" Clinical Neurophysiology, 126(4):810–814.
American Association of Electrodiagnostic Medicine. (1999). "Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow." Muscle & Nerve, Suppl 8:S171–S205.
Preston, D.C., Shapiro, B.E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders (4th ed.). Elsevier.
Landau, M.E., Campbell, W.W. (2005). "Clinical features and electrodiagnosis of ulnar neuropathies." Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 14(2):281–303.
Geiringer, S.R. (1994). Anatomic Localization for Needle Electromyography. Hanley & Belfus.
Kothari, M.J. (2007). "Ulnar neuropathy at the wrist." Neurologic Clinics, 17(3):463–476.

🦌

Materiały edukacyjne dla dobra społecznego

Opracował: Mgr Elektroradiolog Wojciech Ziółek

CEO Jelenie Radiologiczne^®

📚 Cel edukacyjny: Materiał dydaktyczny dla elektroradiologów, techników ENG/EMG i studentów neurofizjologii klinicznej. Udostępniany nieodpłatnie dla dobra społecznego.

⚕️ Disclaimer medyczny: Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej. Wszelkie decyzje diagnostyczne konsultuj z neurologiem lub neurofizjologiem klinicznym.

← Art. 5: CTS przypadki | Blog | Art. 7: Radikulopatie szyjne →

⚡ Neuropatie Łokciowe — EMG Przypadki Kliniczne