Jak systematycznie czytać RTG klatki piersiowej? Zacienienia, przejaśnienia, sylwetka serca, wnęki, pola płucne, kąty przeponowe - klucz do interpretacji
A - Airway: Tchawica w osi środkowej (lub lekko odchylona w prawo). Dewiacja = masa śródpiersie, odma napięciowa.
B - Bones: Żebra (złamania, przerzuty), obojczyki, kręgosłup (widoczna kolumna powietrzna).
C - Cardiac: Sylwetka serca (CTR <0,5), kształt, kontur, wapnienia.
D - Diaphragm: Obie kopuły przepony, kąty sercowo-przeponowe, kąt żebrowo-przeponowy.
E - Everything else: Wnęki, śródpiersie, tkanki miękkie, sztuczne urządzenia.
Rotacja: Wyrostki kolczyste w osi między końcami mostkowymi obojczyków. Przy rotacji - fałszywe poszerzenie śródpiersia, asymetria płuc.
Inspiracja: Przednia część żebra 6 powyżej kopuły przepony = dobry wdech. Zbyt słaby wdech - fałszywe powiększenie serca, zacienienia podstaw.
Ekspozycja: Kręgi przez sylwetkę serca powinny być ledwo widoczne. Naświetlenie zbyt małe = niedoświetlenie (za jasne), za duże = przepalenie.
Cardiothoracic Ratio (CTR) = największy wymiar serca (poprzeczny) / największy wymiar klatki piersiowej (wewnętrzny). Norma: CTR < 0,5 (u dzieci do 0,55).
CTR ≥ 0,5 = kardiomegalia. Przyczyny: kardiomiopatie rozkurczowe (DCM), zastoinowa niewydolność serca, wysięk osierdziowy (globularne powiększenie), wady zastawkowe.
Uwaga: Na AP łóżkowym CTR może wynosić do 0,55 - powiększenie pozorne (serce dalej od detektora)!
Lewy zarys: Aorta (łuk), pień płucny (drugi łuk), uszko lewego przedsionka (trzeci łuk), lewa komora (czwarty łuk). Wybrzuszenie drugiego łuku = poszerzenie pnia płucnego (nadciśnienie płucne).
Prawy zarys: Żyła główna górna (górny), prawy przedsionek (dolny). Poszerzenie żyły głównej górnej = ucisk, poszerzenie prawego przedsionka.
Aortalna (buty): Powiększona lewa komora, uniesiony koniuszek, wciśnięty drugi łuk (relatywnie mała tętnica płucna). Typowe dla AS, AR, nadciśnienia.
Mitralna (prostokąt): Powiększony lewy przedsionek (wybrzuszenie tylne na LAT, deviacja przełyku), wybrzuszenie 3. łuku (uszko LP), wydłużony LK. Zwężenie mitralne.
Globularne: Wszystkie jamy powiększone - "balon". Kardiomiopatia rozkurczowa, wysięk osierdziowy (brak tętnienia na fluoroskopii).
Butelki wina (coeur en sabot): Powiększona prawa komora, uniesiony koniuszek, wciśnięte dno płuc. Fallot, stenoza pnia płucnego.
Obszary o większej gęstości radiologicznej = więcej pochłaniania X = jaśniejsze na RTG. Typy morfologiczne:
Zacienienie pęcherzykowe: Konsolidacja - zajęcie przestrzeni pęcherzykowej płynem/komórkami. Charakter powietrzny (air bronchogram - ciemne oskrzela na tle jasnej konsolidacji). Zapalenie płuc, krwotok, obrzęk.
Siateczkowate: Linie, siatka - zajęcie śródmiąższu. ILD, włóknienie.
Guzkowe: Węzły różnej wielkości. Przerzuty (okrągłe, liczne), gruźlica, sarkoidoza.
Obszary czarniejsze niż normalne płuco - mniej pochłaniania X.
Odma opłucnowa (pneumothorax): Linia opłucnej wisceralnej, brak naczyń poza nią. Napięciowa - dewiacja tchawicy i serca w stronę zdrową - NAGŁE!
Rozedma: Hiperinflacja, spłaszczone kopuły przepony, zwiększona przestrzeń zamostkowa, beczkowata klatka. Pęcherze rozedmowe (bullae) - okrągłe przejaśnienia z linią ściany.
Jama (cavity): Przejaśnienie z ścianą. Ropień (gruba nieregularna ściana), gruźlica (cienka ściana, górny płat), rak (gruba ściana, ekscentryczne).
Wysięk opłucnowy - zacienienie z poziomym górnym zarysem lub łukowatą linią Ellisa-Damoiseau (wolny płyn). Wykrywalność:
PA stojąco: od ~150-200 ml (stępiony kąt żebrowo-przeponowy). >500 ml - homogenne zacienienie.
LAT: od ~50 ml (tylny kąt przeponowy).
AP leżąco: Płyn rozlewa się płaszczowo - rozmyte pole płucne całe.
Dekubitalna: od ~50 ml (zmienia poziom, potwierdza wolny płyn).
Płyn zagęszczony (ropniak, krwiak) - niezmienia poziomu.
Widoczne ciemne (ciemniejsze) rozgałęzienia oskrzeli na tle białego zacienienia - konsolidacja wypełniła pęcherzyki, ale oskrzela pozostały drożne (powietrzne). Patognomiczny dla zacienienia pęcherzykowego.
Znaczenie: Konsolidacja pęcherzykowa (zapalenie płuc, krwawienie do pęcherzyków, obrzęk płuc, RDS). Brak air bronchogram w niedodmie resorpcyjnej (oskrzele zatkane).
Utrata widoczności granicy między dwiema strukturami o tej samej gęstości radiologicznej, jeśli przylegają do siebie. Prawy zarys serca niewidoczny = patologia przylegająca do prawego przedsionka = środkowy płat prawy lub segment przyśrodkowy (nie płat dolny!).
Zastosowania: Lokalizacja zacienienia: lewa przepona niewidoczna = dolny płat lewy. Prawy kąt sercowo-przeponowy = płat środkowy. Aorta = płat górny lewy.
| Wzorzec RTG | Lokalizacja | Diagnosis do wykluczenia |
|---|---|---|
| Konsolidacja z air bronchogramem | Jedno-/obustronna | Zapalenie płuc, krwotok pęcherzykowy, RDS |
| Siateczka + zgrubienia linii | Podstawy → całe | ILD (włóknienie), obrzęk śródmiąższowy |
| Linie Kerleya B | Podstawy, poziomo | Obrzęk płuc (niewydolność LK) |
| Hiperinflacja + spłaszczone przepony | Obustronne | POChP, astma (napad), rozedma |
| Odma + linia opłucnej wisceralnej | Jednostronna | Odma samoistna, urazowa, jatrogenna |
| Jednorodne zacienienie podstawy + deviacja tchawicy | Jednostronne | Niedodma (resorpcyjna - atelektaza) |
| Okrągły guzek >3 cm | Dowolna | Rak (SMA, adenocarcinoma), przerzut, absces |
| Rozlane guzki + wnęki | Obustronne | Sarkoidoza (wnęki bilateralne!), rozsiane przerzuty |