Telefon z izby przyjęć

To była środa po południu gdy zadzwonił pediatra z izby przyjęć dziecięcego szpitala. Znaliśmy się od lat - regularnie konsultowaliśmy wspólnie przypadki. Tym razem jego głos brzmiał uspokajająco.

"Mam tu piętnasteomiesięcznego chłopczyka po pierwszych drgawkach gorączkowych. Klasyczny przebieg - infekcja górnych dróg oddechowych, gorączka trzydzieści dziewięć stopni, drgawki trwały około minuty, samoistnie ustąpiły. Dziecko teraz bez gorączki, w pełni przytomne, neurologicznie bez odchyleń. Nakłucie lędźwiowe negatywne. Czy możesz zrobić EEG w ciągu tygodnia? Rodzice są bardzo zaniepokojeni, potrzebują pewności że to nie epilepsja."

"Oczywiście. Przyślij jutro" odpowiedziałem.

Przypadek brzmiał rzeczywiście klasycznie dla prostych drgawek gorączkowych. Ale wiedziałem, że dla rodziców, którzy po raz pierwszy widzieli swoje dziecko w drgawkach, nie ma nic "prostego" w całej tej sytuacji.

Pierwsze spotkanie z rodzicami

Rodzice Antosia przyszli następnego dnia. Matka trzymała syna na rękach - pięknego, różowoliczkiego chłopczyka, który z ciekawością oglądał mój gabinet. Trudno było uwierzyć, że to dziecko dzień wcześniej leżało w szpitalu po drgawkach.

Ojciec wyjął telefon. "Nagrałem wszystko" powiedział. "Od momentu gdy Antoś zaczął mieć drgawki. Nie wiedziałem co robić, więc wziąłem telefon... myślałem że może pomoże lekarzom zobaczyć co się działo."

To była mądra decyzja. Odtworzył nagranie. Widziałem dokładnie przebieg epizodu. Chłopiec leżał na kanapie, nagle ciało się napięło - tonika. Potem zaczęły się rytmiczne drgania kończyn - klonie. Ruchy obustronne, symetryczne. Oczy przewrócone do góry. Całość trwała, według licznika na filmie, sześćdziesiąt dwa sekundy. Potem drgania stopniowo słabły, dziecko oddychało głęboko, powoli wracało do przytomności.

"Czy to była epilepsja?" zapytała matka wprost, z drżeniem w głosie.

Wyjaśnienie mechanizmu

Usiedliśmy spokojnie. Zacząłem od wyjaśnienia co w ogóle się wydarzyło. Antoś miał najprawdopodobniej to, co nazywamy prostymi drgawkami gorączkowymi. To epizod drgawkowy u dziecka między szóstym miesiącem a piątym rokiem życia, wywołany gorączką powyżej trzydziestu ośmiu stopni Celsjusza, bez dowodów infekcji ośrodkowego układu nerwowego.

Wyjaśniłem fizjologię. Mózg małego dziecka jest bardziej pobudliwy niż mózg dorosłego. Wysoką gorączka zmienia właściwości elektryczne neuronów - obniża próg pobudliwości. U niektórych dzieci, około trzech do pięciu procent, ta kombinacja - niedojrzały mózg plus wysoka gorączka - prowadzi do nadmiernego wyładowania elektrycznego. Powstają drgawki.

"Ale czy to znaczy, że będzie miał epilepsję?" dopytywała matka.

"Nie" odpowiedziałem stanowczo. "Proste drgawki gorączkowe to nie epilepsja. To fizjologiczna reakcja niedojrzałego mózgu na gwałtowny wzrost temperatury. Większość dzieci wyrasta z tego do piątego roku życia. Ryzyko rozwinięcia epilepsji w przyszłości jest bardzo niewielkie - około dwóch do trzech procent. Niewiele wyższe niż w ogólnej populacji."

Badanie EEG

Antoś okazał się niezwykle grzecznym pacjentem. Spokojnie pozwolił założyć elektrody, co przy piętnasteomiesięcznym dziecku graniczy z cudem. Matka karmiła go z butelki podczas zakładania czujników - to pomagało utrzymać uwagę i spokój.

Rozpocząłem rejestrację. Antoś przez pierwszych kilka minut siedział spokojnie na kolanach matki, oglądał kolorowe obrazki na tablecie. Widziałem na monitorze prawidłową aktywność dla jego wieku. Powolne fale theta w zakresie czterech do sześciu herców - typowe dla dziecka około roku życia. Rytm podstawowy nieregularny, polimorficzny - też normalne w tym wieku, mózg dopiero się rozwija.

Po dziesięciu minutach Antoś zaczął zasypiać. Głowa opadła na ramię mamy. To doskonale - sen naturralny bardzo wzbogaca wartość diagnostyczną EEG u dzieci. W śnie mogą ujawnić się wyładowania epileptyczne niewidoczne podczas czuwania.

Co widziałem na EEG

Obserwowałem zapis w czasie rzeczywistym. Antoś zapadał w coraz głębszy sen. Przeszedł przez fazę zasypiania - widziałem charakterystyczne fale vertex, wrzeciona snu. Potem głębszy sen NREM. Cały czas aktywność podstawowa pozostawała w normie dla wieku.

Przeszukiwałem zapis centymetr po centymetrze, epokę po epoce. Szukałem wyładowań epileptycznych - iglice, fale ostre, kompleksy spike-wave. Niczego takiego nie było. Ani pojedynczej iglicy, ani nawet ostrego transjenta budzącego podejrzenie.

Po trzydziestu minutach zakończyłem badanie. Antoś spał słodko, matka delikatnie przełożyła go do wózka. Usiedliśmy w moim gabinecie, przewinąłem ponownie cały zapis, pokazałem rodzicom co widzę.

"To znaczy że nie ma epilepsji?" ojciec potrzebował usłyszeć to wprost.

"Prawidłowe EEG po pierwszych prostych drgawkach gorączkowych to doskonały znak prognostyczny. Nie widzę żadnych wykładników epilepsji. Mózg Antosia pracuje normalnie. To, co się wydarzyło w środę, było pojedynczą reakcją na wysoką gorączkę, nie początkiem choroby padaczkowej" powiedziałem z przekonaniem.

Rokowanie i dalsze postępowanie

Rodzice chcieli wiedzieć co dalej. Czy drgawki się powtórzą? Co robić gdy znowu będzie gorączka? Czy Antoś może normalnie się rozwijać?

Przedstawiłem im dane epidemiologiczne. Około trzydzieści procent dzieci po pierwszych drgawkach gorączkowych dozna nawrotu - drugiego epizodu podczas kolejnej gorączki. Ryzyko jest wyższe jeśli pierwsze drgawki wystąpiły przed dwunastym miesiącem życia, jeśli są krewni z epilepsją w rodzinie, jeśli gorączka była niska przy pierwszym epizodzie.

U Antosia pierwsze drgawki były w piętnastym miesiącu - nie najwcześniej. W rodzinie nie było epilepsji. Gorączka była wysoka - trzydzieści dziewięć stopni. To wszystko obniżało ryzyko nawrotu. Szacowałem je na około dwadzieścia pięć do trzydziestu procent.

"A jeśli będzie miał kolejne drgawki przy następnej infekcji?" zapytała matka.

"Nawet jeśli będzie miał dwa, trzy epizody drgawek gorączkowych w ciągu następnych lat, to nadal nie będzie to epilepsja. Epilepsja to napady bez widocznej przyczyny prowokującej, spontaniczne. Drgawki gorączkowe zawsze są wywołane gorączką. To fundamentalna różnica" wyjaśniłem.

Praktyczne zalecenia dla rodziców

Dałem rodzicom konkretne wskazówki postępowania na przyszłość. Gdy Antoś znowu zachoruje i będzie miał gorączkę, należy ją aktywnie obniżać. Paracetamol lub ibuprofen podawane regularnie, nie czekając aż temperatura przekroczy trzydzieści osiem stopni. Chłodzące okłady. Cel to nie dopuścić do gwałtownego wzrostu temperatury powyżej trzydziestu dziewięciu stopni.

Jeśli mimo wszystko wystąpią kolejne drgawki, postępowanie jest następujące. Ułożyć dziecko na boku, zapewnić drożność dróg oddechowych. Nie wkładać niczego do ust - to mit że można połknąć język podczas drgawek. Spojrzeć na zegarek, zmierzyć czas trwania. Jeśli drgawki trwają ponad pięć minut - wzywać pogotowie. Jeśli ustąpią szybciej - kontakt z pediatrą, ale nie zawsze konieczny transport do szpitala.

"A co z profilaktycznym podawaniem leków przeciwpadaczkowych?" zapytał ojciec. "Słyszałem, że niektórzy lekarze przepisują leki zapobiegające kolejnym drgawkom."

To był ważny punkt. Wyjaśniłem, że długoterminowa profilaktyka przeciwpadaczkowa u dzieci z prostymi drgawkami gorączkowymi nie jest obecnie zalecana w międzynarodowych wytycznych. Badania wykazały, że codzienne podawanie leków przez lata nie zmniejsza ryzyka rozwoju epilepsji w przyszłości. A leki mają objawy uboczne - sedację, problemy z koncentracją, wpływ na rozwój poznawczy.

Alternatywą, stosowaną w niektórych krajach, jest doraźne podawanie diazepamu doodbytniczego w momencie wystąpienia gorączki. Ale i to nie jest rutynową praktyką w Polsce. U większości dzieci z prostymi drgawkami gorączkowymi wystarczy aktywne leczenie gorączki i obserwacja.

Perspektywa długoterminowa

Umówiłem się z rodzicami, że zobaczymy się ponownie za rok, jeśli nie będzie wcześniej problemów. Kontrolne EEG nie było konieczne, jeśli nie wystąpią nowe niepokojące objawy. Antoś mógł żyć normalnie, rozwijać się, chodzić do przedszkola. Jedyne ograniczenie to ostrożność podczas kąpieli - zawsze pod nadzorem dorosłego, z uwagi na teoretyczne ryzyko drgawek gdyby wystąpiła nagła gorączka.

Rodzice wyszli z mojego gabinetu wyraźnie uspokojeni. Matka nawet się uśmiechnęła gdy Antoś machał mi na pożegnanie. Ojciec uścisnął mi dłoń. "Dziękuję. To pierwsze co słyszymy konkretnego, bez stresowania. Teraz możemy spać spokojniej."

Co stało się później

Widziałem Antosia ponownie pięć lat później. Rodzice przyszli na konsultację dotyczącą zupełnie innej sprawy - szkolne EEG przed rozpoczęciem nauki pływania w przedszkolu. Antoś miał już sześć lat, wysoki, gadatliwy chłopiec.

"Wspomina pan?" zapytała matka. "Pięć lat temu Antoś miał pierwsze drgawki gorączkowe."

Oczywiście że pamiętałem. "I jak było później?" zapytałem.

"Miał jeszcze jeden epizod, rok później, znowu przy wysokiej gorączce. Trwało krócej, może trzydzieści sekund. Od tamtej pory nic. Minęły już cztery lata bez drgawek. Pediatra powiedział że możemy uznać że już z tego wyrósł."

To była typowa historia. Większość dzieci ma ostatni epizod drgawek gorączkowych przed piątym rokiem życia. Potem mózg dojrzewa, stabilizuje się, przestaje reagować na gorączkę drgawkami.

Wykonałem kontrolne EEG. Aktywność podstawowa już zupełnie inna niż pięć lat wcześniej - dojrzały rytm alfa dziesięć herców, dobrze zorganizowana aktywność czołowa. Mózg sześciolatka, nie niemowlęcia. Oczywiście bez jakichkolwiek wyładowań epileptycznych.

Strach rodziców - zrozumiały ale często nieuzasadniony

Przez lata pracy widziałem setki dzieci po pierwszych drgawkach gorączkowych. I setki przerażonych rodziców. Ten strach jest zupełnie zrozumiały. Zobaczyć swoje dziecko w drgawkach, nieprzytomne, z wywróconymi oczami - to traumatyczne doświadczenie.

Ale w zdecydowanej większości przypadków, gdy mówimy o prostych drgawkach gorączk owych u neurologicznie prawidłowych dzieci, rokowanie jest doskonałe. To nie epilepsja. To przejściowa, związana z wiekiem reakcja na gorączkę. Dzieci z tego wyrastają.

Moją rolą jako elektroradiologa w takich przypadkach jest nie tylko wykonanie i opisanie EEG. To też edukacja rodziców, wyjaśnienie różnicy między drgawkami gorączkowymi a epilepsją, uspokojenie tam gdzie uspokojenie jest uzasadnione.

Przypadek Antosia przypomina mi dlaczego wybrałem pracę z dziećmi. Widzę strach w oczach rodziców gdy przychodzą po pierwszych drgawkach. Słyszę w ich głosach pytanie które nie zawsze zadają wprost - czy moje dziecko będzie normalne? W większości przypadków prostych drgawek gorączkowych odpowiedź brzmi: tak, będzie całkowicie normalne. EEG to narzędzie które pozwala mi dać tę odpowiedź z pewnością. Prawidłowe EEG po pierwszych drgawkach gorączkowych to potężny argument uspokajający. Nie zastępuje oceny klinicznej pediatry czy neurologa, ale dodaje obiektywny wymiar elektrofizjologiczny. I często pozwala rodzicom spać spokojnie po raz pierwszy od tamtego przerażającego dnia gdy zobaczyli swoje dziecko w drgawkach.